31/10/06

Alteraciones hematológicas en la mujer embarazada *

 
Alteraciones hematológicas en la mujer embarazada

La enfermedad neoplásica durante (diagnosticada durante o inmediatamente antes de) la gestación es un problema que aúna aspectos terapéuticos y aspectos éticos, y más aún si se trata de una neoplasia hematológica

Las heparinas de bajo peso molecular se han convertido en el tratamiento de elección de la mujer embarazada por su perfil de eficacia y sobre todo por su seguridad, pues no tiene riesgo de malformaciones congénitas para el recién nacido


Antiguamente las únicas alteraciones hematológicas en la mujer embarazada que solían considerarse relevantes eran la eclampsia y la sensibilización Rh. La anemia gestacional, la diabetes gestacional (más endocrinológica que hematológica), la trombopenia gestacional y hasta las enfermedades neoplásicas durante el embarazo eran poco menos que curiosidades: no valía la pena ocuparse de ellas, ya que, o bien se solucionarían ellas mismas llegado el parto, o no tenían solución.

Esto ha dejado de ser así. Y buena prueba de ello es que, en el curso de este Congreso, un simposio se haya dedicado específicamente a examinar las “Alteraciones hematológicas en la mujer embarazada”.

La primera ponencia en este simposio corresponde al Dr. A. Remacha (Departamento de Hematología, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona), con la anemia en el embarazo. Se abordan, en primer lugar, los niveles de referencia (los “niveles de normalidad o de tolerabilidad”) de la concentración de hemoglobina durante la gestación, para seguir con una discusión de la pertinencia de la eventual suplementación con hierro y con ácido fólico, y con una discusión de situaciones especiales, como son el uso intravenoso de las sales de hierro, las distintas formas de presentación de la microangiopatía trombótica en la gestante, y el manejo terapéutico de la paciente gestante con anemias de base hereditaria.

La Dra. M. Subirá (Servicio de Hematología, Althaia, Red Asistencial de Manresa, Barcelona) se ocupó de una situación peculiar y específica: la trombocitopenia en la gestante. Independientemente de la considerable heterogeneidad clínica de este tipo de trastornos, la ponente incide especialmente en dos cuadros de importancia creciente: la llamada “trombocitopenia gestacional”, y las manifestaciones y manejo terapéutico de la ocasional paciente con trombocitopenia en el contexto de un síndrome antifosfolípido.
Pasando al otro extremo del espectro, el Dr. R. Lecumberri (Servicio de Hematología y Hemoterapia, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona) expuso en su exposición la trombosis en el contexto del embarazo. La gestación es ciertamente una situación protrombótica, y lo que en cierto modo debe extrañar es que los fenómenos trombóticos sean “tan poco frecuentes” durante el embarazo como para constituir una entidad nosológica merecedora de discusión y de tratamiento aparte. El ponente se ocupó de las opciones que se ofrecen para la profilaxis y la terapéutica antitrombótica en la gestante, haciendo especial referencia al problema particular que suponen las embarazadas portadoras de prótesis valvulares cardiacas mecánicas (no “biológicas”) y el uso en estos casos de heparinas de bajo peso molecular.
La enfermedad neoplásica durante (diagnosticada durante o inmediatamente antes de) la gestación es un problema que aúna aspectos terapéuticos y aspectos éticos, y más aún si se trata de una neoplasia hematológica. El Dr. J.F. Tomás (M.D. Anderson Cancer Center International España, Madrid) aborda este complejo tema, que puede poner no sólo a prueba sino muy en tela de juicio las creencias y valores éticos de la propia paciente y de sus allegados y los del equipo asistencial, por no hablar de la pericia técnica de este último a la hora de elegir y decidir opciones terapéuticas en función de una serie de condicionantes no del todo frecuentes en la práctica oncológica.
-Tema de la Ponencia: ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN LA MUJER EMBARAZADA: TROMBOSIS Y EMBARAZO


¿Por qué es la gestación uno de los modelos clásicos para valorar la “triada de Virchow” de los factores de riesgo de trombosis?

En la mujer embarazada se dan las tres circunstancias que conforman esta triada: éstasis venoso, una dificultad para el retorno venoso hacia el corazón, como consecuencia del crecimiento uterino. Puede haber en el momento del parto daños en la pared de los vasos de la pelvis, que también favorece la aparición de un episodio trombótico. Además, en la mujer embarazada hay una serie de cambios fisiológicos conllevan la aparición de un estado de hipercoagulabilidad, que es una tendencia a una mayor facilidad para poder desarrollar episodios trombóticos.

En la gestación, ¿cuáles son los principales factores de riesgo para fenómenos trombóticos?

Los factores clásicos: edad, inmovilización prolongada, cirugías, varices… Además de los anteriores, hoy en día a los que se está dando más importancia y en los que se basan las recomendaciones son la historia previa de trombosis venosa y la existencia de efectos trombofílicos.

¿Qué problemas plantea el diagnóstico del tromboembolismo venoso durante la gestación?

El principal problema es que los síntomas son muy inespecíficos (y en la mujer embarazada aún más). No se puede basar un diagnóstico en la clínica, sino que hay que hacer alguna prueba de imagen. Además, la sensibilidad de herramientas diagnósticas como el dímero D, que es un parámetro analítico, es menor, por lo que hay que recurrir a pruebas de imagen y hacerlas a veces de una forma repetida para poder descartar o confirmar la existencia de una trombosis. Ése sería el principal problema, la inespecificidad de las pruebas.

Y, ¿qué problemas plantea su tratamiento en este contexto?

El principal problema es que estás tratando tanto a la madre como al feto. Tienes que utilizar fármacos que sean eficaces y al mismo tiempo seguros para el feto. Hoy en día las heparinas de bajo peso molecular se han convertido en el tratamiento de elección de la mujer embarazada por su perfil de eficacia y sobre todo por su seguridad, pues no tiene riesgo de malformaciones congénitas para el recién nacido, a diferencia de los anticoagulantes orales, que son el tratamiento estándar en la población general.
¿Existe riesgo de que la madre le transfiera ese problema hematológico al feto?
El problema trombótico es de la madre y, más allá de herencias genéticas, no se transfiere.

¿La incidencia es muy elevada?
Es de 2 casos por cada 1.000 mujeres embarazadas (es una incidencia considerable). Los episodios tromboembólicos constituyen la principal causa de mortalidad materna en los países occidentales.

¿Se dan más en el embarazo o en el parto?
Hay discusión al respecto. Parece que alguna serie de las más recientes indican que quizá el riesgo sea algo mayor durante los tres primeros meses del embarazo y en el posparto, pero no son uniformes los resultados de los trabajos.


Hay un tema que está ahora muy en boga y que es el de mujeres con abortos de repetición. Tema que a las mujeres embarazadas les preocupa. ¿Qué nos puede decir al respecto?
En las mujeres con un historial de múltiples abortos de repetición, la causa puede residir en problemas de coagulación de la sangre, que es un defecto trombofílico. Tratando a estas mujeres con profilaxis antitrombóticas con heparinas de bajo peso molecular durante el embarazo se consigue una tasa de embarazos a término con recién nacido sano extraordinariamente alta. Este tipo de tratamientos es novedoso, de los últimos 5 años.


No hay comentarios:

Publicar un comentario